各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心：

　　现将《东胜区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病直接报销实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

　　鄂尔多斯市东胜区医疗保障局  

　　2020年3月30日

　　东胜区城乡居民基本医疗保险门诊

　　慢性病直接报销实施方案

　　根据鄂尔多斯市医疗保障局统一安排部署，为进一步提高城乡居民基本医疗保险门诊慢性病报销效率，有效缩短门诊慢性病报销周期，东胜区医疗保障局协调鄂尔多斯市中心医院和东胜区人民医院圆满完成城乡居民基本医疗保险门诊慢性病直接报销测试工作，东胜区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病直接报销工作已具备正式启动条件。为确保此项工作顺利开展，特制定本实施方案。

　　一、慢性病病种、报销比例及封顶线

　　（一）以下病种，一个自然年度内起付线为1000元，支付比例为50%，最高支付限额5000元。

　　1.普通精神病、艾滋病机会性感染；

　　2.多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病；

　　3.糖尿病；

　　4.慢性肾小球肾炎；

　　5.风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者；

　　6.各种结核病；

　　7.慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；

　　8.消化性溃疡、慢性传染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎；

　　9.白细胞减少症、脉管炎；

　　10.甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；

　　11.白赛氏病；

　　12.结缔组织病（含硬皮病）；

　　13.高血压病（二期），冠心病；

　　14.顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜。

　　（二）以下病种，一个自然年度内起付线1000元，支付比例50%，最高支付限额20000元：

　　重症肌无力、帕金森氏综合症、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、慢性肺原性心脏病、骨髓增生异常综合症、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、癫痫病、有并发症的糖尿病、耐多药结核病、类风湿性关节炎，其它年门诊费用在1万元以上的其它重大疾病（主要指一些罕见疾病）。

　　二、慢性病申报

　　1.参加东胜区城乡居民基本医疗保险的患者，2017年至2019年已在东胜区医疗保险经办机构报销门诊慢性病医疗费用的，无需办理城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报登记手续；未报销门诊慢性病医疗费用或2020年首次确诊患有门诊慢性病的，需携带本年度东胜辖区内公立二级以上（含）定点医院诊断书和本人身份证到东胜区市民服务中心A212室（东胜区医疗保障局城乡居民待遇审核室，办理电话：0477-8575029）申报登记。

　　2.城乡居民患有高血压病和糖尿病（简称“两病”）每年花费在1000元以下的患者，建议申请“两病”，申请登记后高血压病无起付线，报销比例50%，最高报销300元，糖尿病无起付线，报销比例50%，最高报销600元，糖尿病合并高血压病的无起付线，报销比例50%，最高报销600元，申请“两病”后不再享受门诊慢性病报销。

　　三、报销方式

　　1.在医保经办机构登记备案的城乡居民基本医疗保险参保患者，需持本人社保卡或身份证（户口簿）在东胜区各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊、购药，在指定窗口用现金支付个人应承担费用，并直接报销。    

　　2.慢性病门诊报销的费用由定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心先行垫付，并按月与医保经办机构结算。

　　四、定点医疗机构为患者出具相关发票、结算单和处方

　　各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心须为参保居民出具有关发票，并出具全市统一的门诊慢性病直接报销结算单。

　　同时须为参保城乡居民出具相关电子处方，处方上须有明确的诊断；为参保城乡居民提供中医药服务时，处方上须有中医诊断及证型，且附西医诊断。处方或发票明细中的药品须有药物名称、规格、单价、总价、用法用量、剂量、医保报销类别等内容。

　　并且，须将发票存根与电子处方一起另行保存以备查验。

　　五、按规定为参保城乡居民提供医疗服务

　　1.为参保城乡居民提供的医疗服务须与其所申请登记的慢性病病种的病情相一致。

　　2.每月只能为参保城乡居民开具一次药品，每次开药量不得超过一个月。为进一步方便病情相对稳定行走不便的患者，医师可为其开具不超过3个月的长处方。

　　3.针灸、拔罐等所有辅助治疗项目均需严格按照卫生行业规定疗程进行。

　　4.若未按照上述规定为参保城乡居民提供医疗服务，我局将严格执行医保协议的相关内容。

　　六、单独结算、单独传输数据

　　各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心须单独且实时传输此项工作的相关数据，不得与普通门诊或住院治疗的有关数据混合传输；相关费用亦须单独结算。

　　七、工作要求

　　（一）认真组织实施。各相关单位和部门要高度重视，积极配合，认真协调组织实施。

　　（二）简化工作程序。各公立二级以上（含）定点医院要为符合条件的慢性病患者及时出具诊断书，任何人不得推诿。各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心要设立专门的城乡居民慢性病门诊报销窗口，方便参保城乡居民直接结算，做到流程简化、运行顺畅。

　　（三）专人负责。各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心须有专人负责此项工作，以确保此项工作顺利运行。

　　（四）限时完成HIS系统接口改造工作。各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心务必于2020年4月5日之前完成HIS系统接口改造工作，并于2020年4月10日前在联德城乡居民医保系统测试库中完成测试工作，测试成功后方可接入联德城乡居民医保系统正式库中正式启用；如测试过程中存在问题可与亢工（联系电话：18686041580）联系解决。以确保城乡居民基本医疗保险门诊慢性病直接报销工作正式运行。未在规定时限内完成此项工作的，将取消其2020年度城乡居民基本医疗保险门诊慢性病定点资格。

　　（五）加大宣传力度。各相关单位要积极宣传此项工作的有关政策和所需注意事项，以确保此项工作正常运转，为慢性病患者及时受益提供有效保障。

　　（六）强化监督力度。各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生中心要强化内部管理，规范医疗服务行为，坚持规范治疗，合理用药，杜绝过度医疗行为的发生。各相关部门要不定期组织人员对开展门诊慢性病报销工作进行监督检查，并根据有关规定查处违规违纪行为，确保慢性病报销工作落到实处。