现将《关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》印发给你们，请认真遵照执行。

　　鄂尔多斯市东胜区医疗保障局  鄂尔多斯市公安局东胜区分局

　　鄂尔多斯市东胜区卫生健康委员会

　　                                 2021年5月19日

　　2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案

　　为持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，按照鄂尔多斯市医疗保障局、鄂尔多斯市公安局、鄂尔多斯市卫生健康委联合印发的《关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（鄂医保发〔2021〕19号）工作要求，结合东胜区实际，制定本方案。

　　一、整治目标

　　坚持监督检查全覆盖与突出重点相结合，重点聚焦 “假病人”“假病情“假票据”等欺诈骗保行为，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。加强《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构以及参保人员的“底线”和“红线”意识，法律意识和社会责任意识。对经查实的欺诈骗保行为，坚持零容忍，依法依规处罚，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起；对于性质恶劣，情节严重的欺诈骗保案件，依法追究刑事责任，切实增强基金监管工作震慑力。

　　加大宣传力度，鼓励社会群众、义务监督员举报欺诈骗保行为，在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。切实增强定点医药机构法律法规意识，严格执行医保政策，合理使用医保基金，自觉接受政府监管和社会监督。

　　二、整治重点

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为（附件1-3）。规范定点医药机构医药服务和收费行为，落实医保经办机构建立健全内控制度，针对手工报销账目进行核对倒查。加强参保人员就医管理，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　三、整治任务

　　医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

　　（一）严厉查处“三假”问题。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式开展专项整治。

　　（二）曝光一批典型案件。充分发挥医保、卫生健康部门联合优势，结合专项整治重点任务，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

　　四、整治步骤

　　本次专项整治工作自2021年4月至12月，总体分为自查自纠、监督检查、重点抽查复查三个阶段。

　　（一）自查自纠阶段（4月30日至5月底前）

　　区医疗保障局和卫生健康委组织属地内医保经办机构、定点医药机构对照整治重点开展自查自纠和整改落实，自查自纠相关数据的起止时间为2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围所有欺诈骗保的医药服务行为和医药费用（附件1-3）。

　　自查自纠结束后，两类机构列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，并向区医保、卫生健康行政部门做出不再违反的书面承诺，两类机构在规定时间主动申退违规基金的，经区医保局复核后退回基金账户。退回后经研究可从轻处理；不主动退还的，经监督检查发现存在违约违规行为的，一律从严处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。  

　　（二）监督检查阶段（11月底前）

　　区医疗保障局结合工作实际，制定专项整治监督检查方案，抽查复查属地内定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃处理。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要进行全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

　　（三）重点抽查复查阶段（6月1日至12月3日）

　　市医疗保障局将组建公安、卫生健康等相关部门联合检查队伍，根据各旗区医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，对旗区定点医药机构进行抽查复查。自治区医疗保障局、公安厅、卫生健康委组织开展抽查复查，重点检查各地专项整治工作情况，监管责任压实情况，联合组织开展飞行检查。检查发现各旗区抽查复查后仍存在违法违规使用医保基金、内外勾结、不作为的行为，依法从重处理，绝不姑息，并公开曝光。各旗区医疗保障局将配合市级、自治区级抽查复查。

　　   （四）检查方式

　　    自治区将按照以下原则进行检查。

　　1.根据“双随机、一公开”确定被检查对象

　　按照内蒙古自治区协同监管平台“双随机、一公开”重点抽查各盟市上一年度基金支付排名前30名的定点医药机构，随机比例不低于7％。

　　2.利用“大数据筛查”、暗访等形式确定被检查对象

　　充分利用医保后台数据、智能监控审核等互联网新技术，全面筛查定点医药机构数据信息，通过智能监控审核违规频繁的医疗机构，结合数据分析锁定可疑线索进行筛查。  

　　3.定点医药机构自查无违规行为，确定为被复审对象

　　2019年1月1日至2021年6月30日期间，定点医药机构无违规扣款的，确定为复审抽查对象。

　　五、工作要求

　　（一）强化组织保障。成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调东胜区打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。

　　组  长： 区医疗保障局局长     刘小平

　　副 组 长： 区医疗保障局副局长    刘玉军

　　区公安分局副局长     张   玺

　　区卫生健康委员会副主任  闫东平  

　　成   员： 区医疗保障局医院管理室主任  马猛涛

　　              区医疗保障局监察稽核室主任  齐塔娜

　　区公安分局刑侦大队大队长     王建勇

　　区卫健委医政医管室主任   

　　区医疗保障局医院室工作人员

　　区医疗保障局监察稽核室工作人员

　　领导小组办公室设在区医疗保障局医院管理室，办公室主任由马猛涛担任。负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

　　（二）强化监管力量。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。

　　（三）强化社会监督。要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

　　附件1

　　定点医疗机构欺诈骗保行为具体表现情形

　　一、分解住院、挂床住院、诱导住院；

　　二、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　三、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　四、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　五、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

　　六、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　七、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　八、为非定点医疗机构提供刷卡记账服务；

　　九、虚构医疗服务项目及其他违法违规行为。

　　附件2

　　定点零售药店欺诈骗保行为具体表现情形

　　一、聚敛盗刷医保卡，套取现金，串换药品、医用耗材；

　　二、诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

　　三、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　四、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　五、为非定点零售药店提供刷卡记账服务，诱导参保人员购买营养保健品、化妆品、生活用品及其他违法违规行为。

　　附件3

　　“三假”欺诈骗保行为具体表现情形

　　一、“假病人”。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、赠送物品”等名义或通过“有偿推荐”等方式，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料等骗取医保基金的行为。

　　二、“假病情”。虚构医药服务项目，以骗取医保基金为目的过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药等行为。

　　三、“假票据”。伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，以骗取医保基金为目的串换收费、分解项目收费等行为；针对各级经办机构手工报销账目，逐一甄别，进行核对倒查。