为切实解决服务参保患者医疗费用报销“最后一公里”问题，有效减轻其医药费用负担，进一步提高我区医保报销效率，有效缩短报销周期，根据《关于做好基本医疗跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）、鄂尔多斯市人民政府《关于公布鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（鄂府发〔2017〕186号）、鄂尔多斯市人民政府《关于公布〈鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理暂行办法〉的通知》（鄂府发〔2018〕64号）文件精神，自2020年4月10日起，已登记备案的异地就医住院费用和可以直接报销的门诊慢性病费用须在相关定点医院直接报销，我局将不予在本单位医保系统中报销上述费用。具体事宜如下：

    一、异地住院备案

（一）受益人群

参加东胜区基本医疗保险的职工和城乡居民，无论是在异地长期居住还是工作，还是因客观需要转诊到异地住院治疗，都可以享受医保异地直接结算。

（二）办理程序

1.先备案：先在参保地的经办机构备案；

2.选定点：选择异地定点医疗机构就医；

3.持卡就医：携带全国统一标准的社会保障卡（医疗卡）就医。

（三）如何办理备案

在我区参保的城镇职工及城乡居民，需要在外出就医前携带本人身份证及二代社会保障卡到当地医保经办机构进行异地就医登记备案。为简化备案手续，我区特为参保人员提供以下便利：

1.就近备案：我市参保职工异地就医备案时可就近选择医保经办机构进行备案，城乡居民参保人员需到参保旗区医保经办机构进行备案。

2.电话备案：参保人员可通过电话0477-5115702直接备案。

3.网上备案：参保人员通过内蒙古自治区人力资源和社会保障局官网备案;或下载“内蒙古12333”手机客户端，注册登录后备案。

二、门诊慢性病

（一）门诊慢性病申请备案(登记)

参加东胜区职工和城乡居民基本医疗保险费的患者，携带本年度二级以上（含）公立定点医院诊断书、身份证到东胜区医疗保障局申请备案，职工咨询电话0477-5115788，城乡居民咨询电话0477-8575029。

（二）门诊慢性病报销流程

已在东胜区医疗保障局登记备案门诊慢性病的参保职工就医时须持医保卡到市内定点医疗机构挂号，就医后到职工门诊慢性病窗口直接报销结算；参保城乡居民就医时持社保卡或身份证到市内定点医疗机构挂号，就医后到城乡居民门诊慢性病窗口直接报销结算。

（三）城乡居民门诊慢性病报销办法

1.以下病种，一个自然年度内起付线为1000元，支付比例为50%，最高支付限额5000元。

（1）普通精神病、艾滋病机会性感染；

（2）多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病；

（3）糖尿病；

（4）慢性肾小球肾炎；

（5）风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者；

（6）各种结核病；

（7）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；

（8）消化性溃疡、慢性传染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎；

（9）白细胞减少症、脉管炎；

（10）甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；

（11）白赛氏病；

（12）结缔组织病（含硬皮病）；

（13）高血压病（二期），冠心病；

（14）顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜。

2.以下病种，一个自然年度内起付线1000元，支付比例50%，最高支付限额20000元：

重症肌无力、帕金森氏综合症、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、慢性肺原性心脏病、骨髓增生异常综合症、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、癫痫病、有并发症的糖尿病、耐多药结核病、类风湿性关节炎。其它年门诊费用在1万元以上的其它重大疾病（主要指一些罕见疾病）。

   （四）参保职工门诊慢性病报销办法

    参保职工因患有病程长、难以彻底治愈，需长期不间断门诊治疗，且治疗费用较大的疾病称为门诊慢性病，其在一个自然年度内符合基本医疗保险规定的门诊费用累计超过一定数额的，统筹基金按下列规定支付。

1.在职职工在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用累计超过2000元的部分，统筹基金支付50%，个人负担50%。

2.退休职工在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用累计超过1500元的部分，统筹基金支付70%，个人负担30%。

3.统筹基金在一个自然年度内累计支付参保职工的门诊费用的最高数额为10000元。一个自然年度内只扣一次起付线。

4.若参保职工个人账户余额高于门诊慢性病起付线的，需先行将其个人账户中的资金消费至低于起付线后方可进入门诊慢性病直接报销系统。

    三、加大宣传力度

各相关单位要积极宣传此项工作的有关政策和所需注意事项，以确保此项工作正常运转，为慢性病患者及时受益提供有力保障。

四、强化监督力度

各定点医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心要强化内部管理，规范医疗服务行为，坚持规范治疗，合理用药，杜绝过度医疗行为的发生。各相关部门要不定期组织人员对开展门诊慢性病和住院报销工作进行监督检查，并根据有关规定查处违规违纪行为，确保异地住院和门诊慢性病直接报销工作落到实处。

鄂尔多斯市东胜区医疗保障局   

2020年3月31日