“星创天地”名称

运营机构名称

                 （盖章）

地址

网址

机构性质

□事业单位 □国有企业 □民营企业 □其他

成立时间

场地面积

农业用地面积

组织活动次数

入住创客、创业服务团队和企业数量

联系方式

姓名

手机

电子邮件

传真

负责人

联系人

“星创天地”建设情况

主要负责人简介

（限200字）

“星创天地”功能定位、特色理念

（限500字）

服务模式和内容（含创业导师、培训、投融资服务、大讲堂、沙龙、大赛等）

（限800）

“互联网+”网络电商平台建设情况

（限500字）

创新创业服务平台建设情况

（限500字）

带动脱贫情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等）

（限200字）

培育新型农业经营主体情况

（限500字）

推进一二三产业融合发展情况

（限500字）

成功孵化农业创业企业案例

（限500字）

附件

1.运营机构法人、营业执照等复印件

2.入驻创客、创业服务团队和企业名单（列明入驻时间）

                                       负责人签名：

                                     机构运营（盖章）

                                       年   月   日

“星创天地”名称

运营管理主体

地址

成立时间

机构性质（事业、国有企业、民营企业等）

负责人

联系人

办公电话

手机

传真

电子邮件

实施主体是否依托科技园区、高等学校新农村发展研究院、工程技术研究中心、科技企业孵化器、涉农高校科研院所、科技型企业、农民专业合作社、科技特派员服务站等主体（请注明依托主体名称）