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第一条 为了加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点社区医疗机构管理，按照国家十一个部委《关于加快城市社区卫生服务的意见》（卫基妇发[2002]186号）的文件精神，根据《伊克昭盟行政公署关于印发伊克昭盟城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的规定，制定本办法。
第二条 本办法所称定点社区医疗机构，是指通过基本医疗保险统筹地区劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）审核确定，并与鄂尔多斯市基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签定服务协议，为城镇基本医疗保险参保人员提供医疗服务的社区医疗机构。
第三条 定点社区医疗机构资格审查和确定的基本原则是：保障参保人员的基本医疗需求、方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；有利于促进医疗机构之间的合理竟争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 鄂尔多斯市劳动保障部门负责定点社区医疗机构的资格审查、确定和监督管理。
第五条 经基本医疗保险统筹地区卫生行政部门（以下简称卫生行政部门）批准，取得《医疗机构执业许可证》和社区卫生医疗服务资格的综合或专科医院、中心卫生院、乡镇街道卫生院、各类门诊部、诊所和医务室，都可以申请定点社区医疗机构资格。
第六条 申请定点医疗机构应同时具备以下条件：
（一） 持有医疗机构执业许可证和营业执照。
（二） 取得市级卫生行政部门审批的社区卫生服务机构资格。
（三）定点社区医疗机构中社区卫生服务中心的业务用房使用面积不少于400平方米，社区卫生服务站的业务用房使用面积不少于60平方米，至少要设置诊断室、治疗室与预防保健室。符合国家卫生标准。
（四）具备开展社区预防保健、医疗康复等工作的基本设备条件以及必要的通讯信息交通等设备。
（五）定点社区医疗机构中从事医疗服务的专业技术人员必须具备法定执业资格，并至少配备有2名具有中级专业技术职称的临床执业医师；医护人员上岗前必须经过全面的知识培训。
（六）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，有健全和完善的医疗服务管理制度，近一年内无违法、违规经营行为；
（七）严格执行自治区、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，并经物价部门监督检查合格。
（八）严格执行城镇基本医疗保险制度的有关政策规定，接受劳动保障部门的监督检查，认真履行与医保经办机构签订的协议。
（九）建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员，并建立与劳动保障部门相配套的计算机管理系统。
第七条 凡具备本办法第五条、第六条所列资格和条件，并愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的社区医疗机构，均可向劳动保障部门申请定点社区医疗机构资格。
第八条 社区医疗机构的分设、协作机构应单独申请定点资格。未经批准的，不得使用鄂尔多斯市城镇基本医疗保险信息网络系统资源。
第九条 申请定点的社区医疗机构应向劳动保障部门提供以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》（副本）和《营业执照》（副本）及复印件；
（二）购置价格在50万元人民币以上的医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担基本医疗保险服务能力的有关材料；
（四）市级以上卫生行政部门出具的社区医疗服务机构的资质证明；
（五）市级卫生行政部门出具的一年内无违法、违规经营行为的证明；
（六）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明；
（七）劳动保障部门规定的其他资料。
第十条 社区医疗机构申请定点，需填写《鄂尔多斯市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，连同需提供的材料一并送市劳动保障部门进行资格审查，符合条件的，确定为定点社区医疗机构，并每年向社会公布一次。
第十一条 医保经办机构对定点社区医疗机构实行协议管理。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人员，并报市劳动保障局备案。
第十二条 定点社区医疗机构应在本单位显著位置悬挂《定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。医保经办机构在与定点社区医疗机构解除或终止协议后，应及时收回定点标牌。
第十三条 定点社区医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、类别、诊疗科目、服务范围时，应在批准变更后的 15日内，到市劳动保障部门申请变更，并填写《定点社区医疗机构基本医疗保险服务内容变更表》，经确认后，由医保经办机构办理变更手续。
第十四条 定点社区医疗机构应建立基本医疗保险管理组织，配备相对稳定的专（兼）职管理人员，协调处理基本医疗保险工作中的有关事宜，做好定点医疗服务管理工作。
第十五条 定点社区医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条 劳动保障部门会同卫生、物价、药品监督等部门对定点社区医疗机构基本医疗保险服务和管理情况定期进行检查、考核。定点社区医疗机构有下列情形的，劳动保障部门责令其限期改正，并通报卫生行政部门给予批评，情节严重的，取消其定点资格。取消定点资格的社区医疗机构在一年内不得重新申请定点资格。
（一）诊治、记账不校验基本医疗保险证（卡），将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
（二）违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；
（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
（四）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
（五）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
（六）不按处方剂量规定，超量给药的；
（七）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；
（八）将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
（十）允许或纵容采用冒名就诊的；
（十一）违反国务院《医疗机构管理条例》有关规定的；
（十二）一年内，违反国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，受到卫生行政部门处罚的，或违规行为两次以上（含两次）受到卫生行政部门通报批评的；
（十三）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第十七条 医保经办机构与定点社区医疗机构之间发生协议内争议，可由双方协商解决，也可提请劳动保障部门协调解决。确实难以协调解决的，可向有关仲裁机构提出申诉或通过司法途径解决。
第十八条 定点社区医疗机构发生的医疗纠纷和事故按有关法律、法规处理。
第十九条 本办法适用于鄂尔多斯市行政区域内的所有定点社区医疗机构。各旗（区）可结合本地实际参照执行。
第二十条 本办法由鄂尔多斯市劳动保障行政部门负责解释。
第二十一条 本办法自公布之日起施行。
二00六年四月二十五日
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